1
דף פרטים אישיים
2
ויתור על סודיות להעברת מידע
3
כתב הצהרה והתחייבות לגני ילדים ובתי ספר

פרטים אישיים

מין

שם הורה 1:

 

שם הורה 2:

 
מעוניין להירשם למוסד: (חובה) שדה חובה
אפיוני משפחה (חובה) שדה חובה
לימודים קודמים של התלמיד: (חובה) שדה חובה
שם גן/בית ספרכיתותישוב
 
האם התלמיד עבר אבחון (חובה) שדה חובה
האם התלמיד עבר ועדת שילוב כן/לא, פרט (חובה) שדה חובה
האם התלמיד עבר ועדת זכאות ואפיון ? פרט (חובה) שדה חובה
האם יש לתלמיד בעיות רפואיות ? פרט (חובה) שדה חובה
האם זקוק להנגשה אקוסטית ? פרט (חובה) שדה חובה

הרשות היא זו המשבצת את התלמיד למוסד חינוכי

אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמילאתי נכונים

Browser not supported

ויתור על סודיות להעברת מידע

אנו הח"מ

מאשרים לצוות החינוכי/טיפולי של מוא"ז עמק המעיינות למסור את המידע שהועבר לוועדת הזכאות, לרבות מסמכים קבילים של אבחנת המוגבלות של בני/ביתי, בדיקות שמיעה וראייה, שאלון הורים (ככל שקיים), שאלון תלמיד, מסמכים שהעברנו למוסד החינוכי לצורך דיון בוועדה וכל מידע חינוכי ו/או טיפולי ביחס לתפקודו/ה של בני/בתי במסגרת החינוכית

Browser not supported
Browser not supported
 

פרטים אישיים

מין

שם הורה 1:

שם הורה 2:

 
מעוניין להירשם למוסד: (חובה) שדה חובה
אפיוני משפחה (חובה) שדה חובה
לימודים קודמים של התלמיד: (חובה) שדה חובה
שם גן/בית ספרכיתותישוב
האם התלמיד עבר אבחון (חובה) שדה חובה
האם התלמיד עבר ועדת שילוב כן/לא, פרט (חובה) שדה חובה
 
 
Col 3 content area
Col 4 content area
Col 5 content area
Col 6 content area