טופס הצהרה על תיקון נזילה

תאריך (חובה)

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה

מספר המשלם (חובה)

כתובת מלאה (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

זיקה לנכס (חובה) הנני הבעלים של הנכס הנני שוכר בנכס אחר

מספר מד המים (חובה)

תאריך תחילת הנזילה (חובה)

תאריך תיקון הנזילה (חובה)

יש לבחור מבין שתי האופציות הרשומות מטה ולצרף אסמכתא רלוונטית

בעל מקצוע( לצרף אסמכתא על התיקון)

באופן עצמאי (יש לצרף אסמכתא לעלות הרכיבים)

הערות

חתימת המצהיר

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום