בקשה לרישיון להחזקת כלב

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

טלפון נייד (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מען רשום בתעודת הזהות (חובה)

מען למשלוח מכתבים (חובה)

*גיל המבקש לא יפחת מ - 16 שנים, אם היה הכלב כלב מסוכן מ - 18 שנים. - נא לצרף תעודת זהות (חובה)

גזע (חובה)

צבע (חובה)

מין (חובה)

תאריך לידה של הכלב (חובה)

מעוקר/מסורס (חובה) כן לא

אסמכתאות עיקור/סרוס

כתובת מקום אחזקת הכלב (חובה)

מספר שבב (חובה)

כלב מסוכן? (חובה) כן לא

כלב נחייה? (חובה) כן לא

שם הרופא המחסן ומספר רישיון (חובה)

א. אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי בסעיפים 1 ו - 2 לעיל נכונים ומדוייקים. (חובה) מצהיר.ה

ב. לא הורשעתי בעבירות לפי חוק להסדרת הפיקוח על כלבים, לפי חוק צער בעלי חיים או לפי סעיפים 338(6) ו - 451 לחוק העונשין, התשל``ז - 1977, ואני נותן בזה את הסכמתי לפי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ``א - 1981 (להלן-חוק המרשם) שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לענין עבירות כאמור בסעיף זה (חובה) הורשעתי לא הורשעתי

ג. מצהיר בזה שלמיטב ידיעתי כלבי לא נשך אדם במהלך עשרת הימים האחרונים. (חובה) מצהיר.ה

ד. מבקש שהורשע יפרט את פרטי ההרשעה. אין צורך להצהיר על הרשעות שהתיישנו לפי חוק המרשם. (חובה)

תאריך החתימה (חובה)

חתימת המבקש: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה לרישיון להחזקת כלב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

בקשה לרישיון להחזקת כלב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד