טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי (נא לסמן בעיגול המתאים);
(להלן-"האחרי הנוסף")
