טופס החלפת משלמים

תאריך (חובה)

זיהוי הנכס

פרטי דייר יוצא מהנכס:

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

נא לצרף צילום ת.ז +ספח

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

כתובת למשלוח דואר (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

נא לצרף צילום ת.ז+ ספח (חובה)

נייד (חובה)

אימייל (חובה)

כתובת למשלוח דואר

מספר הנפשות המתגוררות בנכס (חובה)

יש לצרף דף ראשון ואחרון מחוזה השכירות/מכר (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך ביצוע ההחלפה (חובה)

מספר המד

הקריאה: (חובה)

תמונה של מד המים