במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת:

1.כללי: כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.

2.מצבי המשפחתי:

5. עדכון פרטים: אני מתחייב/ת להודיע למחלקה על כל שינוי בסעיפים 2, 3 ו-4 לעיל, בכתב ובתוך חודש מיום השינוי.

6. אימות פרטים: • ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הינן כוזבות, או יימצא כי העלמתי פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז – 1967. • ידוע לי כי על פי חוק שירותי הסעד, התשי"ח – 1958בסמכותו של עובד סוציאלי שמונה לפי אותו חוק לבדוק אותי וכל אדם אחר בדבר מצבי ובכלל זה בנוגע להצהרותי לעיל.

7. ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה ב: • חתימה על טופס הצהרת מחויבות הדדית ביני לבין המחלקה לשירותים חברתיים ועמידה בתנאיו. • היותו של הסיוע חלק מתכנית התערבות מוסכמת. • המצאת פרטים ומסמכים רלוונטיים, עדכניים ומדויקים על ידי • קריטריונים הנקבעים על ידי משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לאותו עניין. • סדרי עדיפות תקציביים של המחלקה לשירותים חברתיים. • בחינה מחדש, לפחות אחת לשנה, של הנזקקות ושל הזכאות בסיוע מתמשך (כגון השמה במסגרת).

למען הסר ספק: אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.