טופס בקשה להחלפת צרכנים בנכס- תאגיד עמק המעיינות

פרטי הנכס

סוג שימוש בנכס (חובה) ביתי מסחרי חקלאי תעשייתי

מס' נכס (חובה)

מס' מד מים (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת (חובה)

ת.ז/חברה (חובה)

אימייל (חובה)

טלפון נייד (חובה)

ישוב (חובה)

שם פרטי /שם חברה (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת (חובה)

טלפון נייד (חובה)

אימייל (חובה)

הסכם מכירה/שכירות חתום ע"י הצדדים (חובה)

צילומי תעודת זהות/תדפיס מרשם החברות (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום