1
חתימה על ויתור סודיות
2
פרטי הבקשה






Browser not supported


















האם בבעלותך דירה נוספת? (חובה) שדה חובה

האם בבעלותך רכב? (חובה) שדה חובה



הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2022 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2022, לפי בחירת המחזיק
קרבהשם פרטישם משפחהגילמספר זהותהעיסוקמקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

תעסוקה (חובה) שדה חובה



מקורות הכנסה נוספים של המנויים בטבלה הקודמת. יש לציין ממוצע חודשי לחודשים ינואר עד דצמבר 2022 - סכום בש"ח (אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה) (חובה) שדה חובה
ביטוח לאומימענק זקנהפנסיה ממקום העבודהקצבת שאריםקצבת נכותשכר דירהמילגותתמיכת צה"לקצבת תשלומים מחו"לפיצוייםהבטחת הכנסההשלמת הכנסהתמיכותאחר

* אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.







האם קיימת הכנסה? (חובה) שדה חובה




Browser not supported